Formulario para realizar una PQR
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Complete el siguiente formulario con los detalles pertinentes
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Reclamo
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Nombre completo del paciente
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Tipo de documento
Tarjeta de identidad
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Cedula de extranjería
Permiso especial de permanecia
Correo electrónico
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¿El servicio es o fue solicitado a través de qué entidad aseguradora de salud?
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Medicína prepagada
Plan complementario
Póliza
E.P.S
ARL
Particular
Otro
¿Cúal entidad?
Descripción de la situación:
Haga un relato breve de los hechos, informe cuándo sucedió, en qué lugar, sea muy claro y conciso.
Anexos:
Adjunte cualquier documento o imagen relevante que pueda ayudarnos a comprender mejor su solicitud.
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